来源：江苏省医保局
整理：赛柏蓝—药店经理人
*新版定点药店监督管理方案公布，针对零售药店，重点监督聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。
为规范定点医药机构服务行为，切实维护参保人合法权益，确保医保基金安全。日前，江苏省医保局印发了《关于进一步加强定点医药机构协议管理工作的通知》（以下简称《通知》）。《通知》就定点医药机构的准入、评估、监督管理等提出了具体措施。
该《通知》明确，要加强协议执行监管，针对零售药店，重点监督聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。
同时，《通知》强调，要加大对定点医药机构协议执行情况的监督检查，对违反服务协议约定的，严格按照协议追究违约责任，对已查实违约的定点医药机构，适当增加检查频率。
值得注意的是，对于定点医药机构的协议管理，该省医保局还制定了统一协议基本文本。涉《江苏省基本医疗保险定点医疗机构服务协议范本》（试行）、《江苏省基本医疗保险定点零售药店服务协议范本》（试行）两个文件。
根据定点药店服务协议文件，如果定点药店存在违法行为，将受到相应的违约责任。具体如下：（注：甲为医保经办机构，乙为零售药店）
其一，乙方有下列违约情形但未造成医保基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改等处理：
1. 购药费用异常的；
2. 未按本协议要求落实管理措施的；
3. 其他违反医保政策、本协议条款，情节轻微的。
其二，乙方有下列违约情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，视其情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用、责令缴纳违约金和暂停协议等处理，对已支付的违规费用予以追回：
1. 未履行本协议除第二十七条、二十九条列明行为以外条款的；
2. 以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导消费的；
3. 其他造成医保基金违规支出或违反本协议约定，情节较重的。
其三， 乙方有下列违约情形之一的，甲方对已支付的违规费用予以追回，并解除协议：
1. 发生《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）规定的以下行为，情节严重的：
（1）伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的；
（2）为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的；
（3）将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的；
（4）协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；
（5）被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的；
（6）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；
（7）其他造成严重后果或重大影响的违约行为。
2. 发生国家医疗保障局办公室财政部办公厅《关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知（医保办发〔2018〕22号）》规定的以下行为，情节严重的：
（1）盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
（2）为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
（3）为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
（4）为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
（5）定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
3. 经检查或评估不符合定点零售药店基本条件且未在限改期内整改到位的。
其四，乙方发生分立、合并的，分立、合并前的违约行为由分立、合并后的经营主体承担违约责任。乙方股权变动或法定代表人、企业名称、经营地址发生变更前的违约行为，由变动或变更后的经营主体承担违约责任。
其五，乙方违约的，甲方在调查期间可暂停乙方医保服务。乙方因违约被暂停或解除服务协议，造成的所有损失由乙方自行承担。
其六，乙方违反相关行政处罚规定的，甲方应当提请行政部门进行行政处罚；涉嫌违法犯罪的，应当由医疗保障行政部门及时移送司法机关，依法追究其刑事责任。
其七，乙方在停止医保业务期间，应在营业场所醒目位置进行公告，并向参保人解释说明。因未公告或未解释说明造成不良后果的由乙方负责。
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