公立医院改革是医改的重点和难点。在1月7日~8日召开的全国卫生工作会议上，卫生厅局长们围绕公立医院改革的方方面面展开热烈讨论。
区域卫生规划应放到首位
在与会的卫生厅局长们看来，不论是破除以药补医、改革服务补偿机制，还是建立现代医院法人治理结构、推进人事分配制度改革，公立医院改革归根到底就是两条：一是体现政府举办公立医院的责任，保障公立医院的建设与运营；二是体现医疗机构的公益性，保证医疗服务的有效提供。前者的核心是投入问题，后者的关键是投入的有效利用问题。而区域卫生规划，是两者发挥效能的关键。
天津市卫生局局长王贺胜：我*关注的就是如何科学制定和实施区域卫生规划，这是谋划和思考工作的基础和前提。对于一个地区而言，政府对于公立医院的投入多少，是总量问题；如何投，是投入渠道、方式和方法问题。这需要给政府一个明确的界定。同样，公立医院提供有效服务，究竟怎么定位服务的功能、范围、重点和数量？这些问题才是推进公立医院改革的*基础、*核心、*本质、*需要回答的问题。这些东西都没搞清楚，我们的改革只能是治标不治本。
河南省卫生厅厅长刘学周：河南有些省级医院自身规模已经很大，但还是到处圈地，增加床位。包括一些政府领导也都认为，大医院床位供不应求，为什么不能扩张？所以，一些医院在政府领导的直接支持下，往往是楼盖起来了，才到卫生行政部门备案，卫生行政部门审批慢了，政府领导都来过问。在目前的国情下，卫生行政部门没有实际控制力。所以我建议，卫生部应该组织研究制定一个标准，明确一定区域、一定范围内，到底需要多少公立医院，以及规模、床位等。这是下一步公立医院改革的基础性工作。
海南省卫生厅厅长白志勤：在医疗布局上，鼓励社会办医的政策也应有所突破。目前，医改对社会办医的政策不少，但管用的、可操作性强的措施不多。现在很多社会资本对投资医疗卫生领域仍持观望态度，问得多，干得少。相关部门应该有更细化的税务、工商、运营方面的政策措施，同时探索公办民营、民办民营、公办民管等多种办医模式，将社会办医的资金优势和公立医院的技术优势有效结合。
在“大卫生”下实现管办分开
在今年的全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺首次旗帜鲜明地提出：要在大卫生框架内探索管办分开的有效实现形式。在分组讨论中，多位卫生厅局长认为，这一提法为今后的改革指明了方向。
上海市卫生局局长徐建光：早在2006年，上海市就在全国率先成立了独立于卫生局之外、专职管理市级公立医院的上海市申康医院发展中心。经过几年探索和逐步调整，目前，申康中心的理事长由卫生局局长兼任，基本形成了大卫生框架下的公立医院管办分开模式。过去，对于医院的管办职能主要集中于卫生局医政处，由于人员少、工作杂，眉毛胡子一把抓，很难做好监管和服务。建立一个相对独立、对医疗机构进行资产管理和精细化管理的机构，使卫生厅（局）着力于对医院的整体规划、执行许可设置和准入、标准制定等监管工作。在大卫生框架下探索管办分开，可以说是在各地探索中取得的基本共识。
厦门市卫生局局长杨叔禹：医院管理局究竟应该如何建立，在厦门市一直存有争议。过去几年，各地进行了形式各异的尝试，其中将医管局拿出大卫生框架的做法，出现了很多共性问题：不仅机构重叠，两个管理部门也很难厘清各自的职责，管理成本不降反升，管理机构之间相互扯皮。在出现突发事件时，卫生主管部门统一协调卫生资源的力度也必然有所减弱。
破除以药补医需要政策跟进
公立医院综合改革取消药品加成后，医院收入结构的变化，既影响到医院内部医务人员的收入分配方式，又会导致流通领域一系列的变化。卫生行业如何适应这种变化，是与会的卫生厅局长们讨论的热点。
浙江省卫生厅厅长杨敬：浙江省县级医院改革中，*引人关注的是在取消药品加成之后，通过调整服务价格对医院进行补偿。对于医务人员而言，随着医院收入结构的改变，医疗服务的价值也会越来越受到尊重。但是，公立医院改革正好和事业单位的收入分配改革撞在一起，在一些操作环节上会有冲突。有的公立医院实行人员绩效工资改革之后，设置了封顶线。从积*角度看，这体现了一次分配的公平。但从另一个角度看，医疗机构不能完全和学校这样的机构等同，这样的分配机制不利于调动医务人员，特别是一线和高水平技术骨干的积*性。这次卫生工作会提出了要完善公立医院人事分配制度，提高医院人员经费占业务支出的比例，提高医务人员待遇。但如果不从中央层面改革相关的人事制度，不从政策层面明确公立医院收入分配改革的具体细节，这项工作就很难开展。
上海市卫生局局长徐建光：取消以药补医机制只是公立医院改革的*步。改革真正的深水区在于陈竺部长在讲话中着重提出的要挤干流通领域的“水分”。这涉及流通领域的招标采购、供应链等多层改革，会涉及方方面面的利益，甚至会引发很多医药生产企业关停并转。这个利益如何调整，真正考验着政府的智慧和决心，但这又是改革的一个总体方向，对于可能出现的问题，我们应该有预计、有准备。
安徽省卫生厅厅长高开焰：县级公立医院改革的关键点之一，是建立药品供应保障机制。其中*大的难点，就是推行统一药品招标采购机制。目前，安徽省县级医院所用药品以省为单位实行“五统一”，即统一县级公立医院集中采购目录、统一县级公立医院基本用药目录、统一网上招标采购、统一按规定比例使用、统一实行零差率销售。
辽宁省卫生厅厅长王大南：不妨允许通过二次议价，把药品流通领域的“水分”转变成医院发展经费，提高医务人员的酬劳。
让优质资源“沉下去”
今年的全国卫生工作会议提出，要探索通过医疗服务联合体等形式，推进医院与社区一体化、县乡和乡村一体化，引导医疗资源向农村和基层流动，带动基层服务能力和水平的提升，改善基本医疗卫生服务的便利性和可及性。多位卫生厅局长表示，公立医院改革不能仅局限于医院本身，只有通过集团化、网络化体系，将优质医疗资源延伸到基层，才是真正发挥了公立医院的公益性。
湖北省卫生厅厅长杨有旺：为了构建医疗服务新格局，从2012年9月开始，湖北省明确规定未经转诊的患者直接到县级医院就诊，医保和新农合将不予报销。我们期望通过这种带有强制性的报销政策，引导群众合理就医。报销政策让患者留在基层，但如果基层服务能力跟不上，老百姓也不会买账。为此，我们在基层推进一种新的医疗服务模式，形成由县级医院、基层医疗卫生机构以及村卫生室一体化分工合作的县域医疗集团。有了县级医疗卫生服务区域一体化的推进，优秀人才、优质资源就可以逐步向基层辐射，县、乡、村之间的服务水平、服务能力的差异进一步缩小，也释放了县域内各级医疗机构的服务潜力，提升了服务质量，反过来也能够促进群众就医习惯的转变。
辽宁省卫生厅厅长王大南：我们之前的医疗集团搞得很多，但仅仅建立市场导向的以医疗服务为纽带的松散的医院集团还远远不够，我们下一步的设想是，通过上级医院对下级医院的管理介入，在全市范围内建立2个~3个政府导向的以运营和管理为纽带的紧密型医院集团。具体的做法是：成立医疗集团，让大医院去托管和代管社区卫生服务中心，在技术下沉的同时实现管理下沉，帮助基层医院将有限医疗资源放大。
更重要的是，城市大医院医生要以排班制的形式到社区挂牌出诊，起到全科医生的导诊分诊作用，真正把基层医院的诊疗水平带起来，收入水平带起来，把老百姓的认可度提上去。在这个过程中，当地政府部门的角色则是注重行业监管，把监测服务人群满意度作为评价医疗集团的*重要抓手，同时确保国有资产的保值增值。一旦医疗集团真正运转起来，未来我们将继续考虑和医保部门协调，如果实现医保对集团的总额结算，那么社区医院甚至区医院就将成为大医院真正意义上的前哨和慢性病部，医疗集团的作用和意义也将更好地显现出来。
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