新型农村合作医疗制度实施办法

新型农村合作医疗制度实施办法

卫生局 财政局

为贯彻落实省委、省政府有关医药卫生体制改革的精神，按照县委、政府年度重点工作部署，进一步完善政策措施，推进我县新型农村合作医疗制度平稳运行及健康可持续发展，严格执行《宿松县2013年新型农村合作医疗补偿实施方案》，助力我县“收入倍增计划”和“美好乡村建设”，制定本方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，以保障参合农民的利益为核心，完善政策措施，*大程度地惠及参合农民，*大程度地方便参合农民，进一步推进新农合制度的完善与发展。

二、目标任务

建立和完善高效的管理经办体系、科学的筹资增长方式、合理的费用补偿方案、方便的补偿结算程序、有效的费用控制办法、安全的基金监管制度和分工合作的责任落实机制，巩固新农合制度的覆盖面和补偿受益面，进一步提高筹资标准和保障水平，视基金结余情况开展大病再补偿，深化总额预算管理，扩大按病种付费范围，探索提高统筹层次，建立起与我县农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新农合制度。

三、坚持以户为单位自愿参合,扩大制度覆盖面

各乡镇参合率不低于96%。我县户籍的农民及华农、九成属于农业人口的居民，按照自愿和属地化原则参加新农合。长期居住在我县农村但尚未办理户籍转移手续的农民，参加居住地的新农合。农村户籍的中小学生和少年儿童跟随家长一起参加新农合。

四、提高财政补助和农民缴费标准，探索完善筹资机制

2013年，我县新农合筹资标准提高到每人每年340元，参合农民个人缴纳提高至60元，财政补助标准提高至280元，其中中央财政补助188元、省财政补助77元、市县配套15元。积*探索符合当地情况、农民群众易于接受、简便易行的新农合个人缴费方式。可以采取农民定时定点缴纳、委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算帐户代缴等方式，逐步变上门收缴为引导农民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。

五、调整新农合补偿方案，提高住院大病补偿待遇

进一步完善调整《宿松县2013年新农合补偿实施方案》,合理设计不同级别医疗机构的住院费用起付线和分段补偿比例,引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊,确需住院的,*当地基层医疗机构住院,对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步提高其补偿比例,参合农民全年累计补偿封顶线提高到26万元。开展颈、腰椎专科慢性病门诊定点诊治直补试点，日30元起付线以上部分按60%予以补偿，日补偿封顶线100元。鼓励与引导参合农民使用国家基本药物,使用国家基本药物的费用在原有补偿的基础上再提高10个百分点给予补偿。

六、深化住院费用支付总额预算管理

全面贯彻落实《省财政厅、省卫生厅关于印发<安徽省全面实施新型农村合作医疗基金住院费用支付总额预算管理的暂行办法>的通知(财社〔2011〕1561号)文件精神，坚持“以收定支、按量分配、合理补偿、与医疗机构新农合管理相挂钩”的原则，在县、乡两级公立定点医疗机构实施基金住院费用总额预算管理，合理划分新农合基金规模，科学编制总额预算，精心设置考核指标，扎实推动新农合支付方式改革。

七、全面普及门诊统筹，扩大参合农民受益面

进一步规范村卫生室管理，使参合农民都能在本乡镇卫生院和就近的村卫生室获得门诊费用报销。门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制，单次门诊的可补偿费用补偿比例提高60%左右，单次补偿封顶线提高到35元。按照“总额预算、分期支付、绩效考核”的办法，以乡镇为单位由乡村两级医疗机构包干使用门诊统筹基金。

八、继续降低特大疾病医疗负担

一是对儿童白血病、儿童先心病、终末期肾衰透析、耐多药结核、妇女两癌、重性精神病人、艾滋病机会感染等8种特大疾病，按照卫生部公布的临床路径管理方案，实施单病种*高限价，医疗机构根据治疗费用总额选择病种，患者根据病情选择承诺医院，按照省级卫生行政部门规定的价格为患者报销70%的全额医疗费用；二是探索重大疾病实施二次补偿，巩固民政部门医疗救助“一站式”结算，抑制病人因病致贫现象的发生；三是适时将卫生部2012年规定的肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12种疾病纳入重特大疾病的救治范围，采取单病种*高限价的形式，通过同医疗机构谈判，确定疾病的费用上限，新农合按照70%予以报销。

九、推进支付方式改革

(1)不断规范门诊统筹:门诊统筹补偿单次封顶线从25元提高到35元，补偿比例从50%提高到60%，继续完善门诊统筹管理机制，一般诊疗费采取按人头、总额预付的方式进行。引导乡、村两级正确宣传政策，有门诊则补偿，有补偿按比例，打消农民不正当利益期望；要求所有村室彻底实行基本药物制度并实行药品零差率销售，严防惩处替换药品、虚高费用等行为。(2)按病种付费的重大疾病在原有病种及2012年卫生部规定的20个重大疾病的基础上，我县将因地制宜、继续扩面，大力推进单病种*高限价、按床日付费、按服务单元、按人头付费、总额预付等支付方式。

十、严格执行基金监管制度，严格规范基金用途

认真执行财政部、卫生部新农合基金财务会计制度及新农合补助资金国库集中支付管理暂行办法，保证农民参合金及各级财政补助金在规定时间内拨付到县级新农合基金专户，杜绝新农合基金截留、滞留的现象。新农合基金全部纳入财政专户管理和核算，并实行收支两条线管理，专款专用。完善县、乡、村三级定期公示制度，接受社会监督。加强对基金筹集、管理和使用各环节的审计，审计结果依法向社会公开。新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不纳入新农合补偿范围。

十一、简化就诊和补偿流程，方便参合农民就医和补偿

继续健全定点医疗机构即时结报机制，在建立省、市、县、乡、村五级直补的基础上，不断探索省外医疗机构异地结算管理。定点医疗机构按规定认真初审并垫付补偿资金，医院垫付的资金由患者所在地的新农合管理经办机构、财政部门定期结算并及时补还医院。经办机构对医疗机构垫付的医药费用要认真审核，对不符合新农合补偿规定的费用由医疗机构承担，新农合基金不予支付。

十二、加强管理经办队伍建设，提高管理经办能力

按照精简效能的原则，加强县、乡两级新农合管理经办队伍建设。制定新农合管理经办人员的岗位职责、工作规则和行为准则，建立健全管理经办人员管理、培训与考核制度。完善新农合信息管理系统建设，提高新农合管理经办能力与效率。

十三、继续开拓创新，推进新农合制度不断完善

积*探索新农合与农村医疗救助、城镇居民医保、城镇职工医保等制度的衔接。在县级探索建立新农合与农村医疗救助的统一服务平台，积*推行贫困农民就医后在医疗机构当场结算新农合补偿和医疗救助补助资金的一站式服务，方便贫困参合农民。

十四、支持县级公立医院改革

落实县级公立医院改革精神，监督医改医院严格执行药品零差率政策，下调药品价格，调整诊察费、护理费、手术费、大型设备检查费等收费标准，监测药品及材料费下降情况，核实有效住院率，并根据省计算公式兑现诊察费。

十五、保障措施

(一)强化新农合宣传手段。一要强化政策宣传，努力建立立体宣传网，做到报纸有文章、电视有图象、网站有信息、路口有标语、机关有简报、农户有传单。不断提高政策知晓率，用生动事例和活泼形式开展政策宣传，争取新农合宣传光盘在县级经办机构及县、乡、村三级医疗机构循环播放。二要发挥基层作用，要求各乡镇做到责任级级分解，任务层层落实，乡干包村、村干包组、组干包户，上下联动，突击攻坚，并通过以奖代补、绩效挂钩充分调动基层干部进村入户、宣传发动积*性。新农合制度的完善与发展直接关系到农民利益，各乡镇及相关部门应将新农合的组织领导、政策保障、总额预算管理、经费投入等情况列入任期目标任务和年度目标任务，实行目标考核，并建立奖惩分明的考核机制。

(二)为群众提供高效公正服务。(1)县合医局充分发挥结算大厅优势，建立AB岗工作机制，提高工作效率和服务质量，对县外非协议医院到县合医局结算的，只要资料齐全，继续推行30分钟限时办结制。(2)基于农民进城办事须往返的实际，县合医局继续推行下午提前30分钟上班工作制、首问负责制、审核责任追究制，同时在结算高峰期启动中午加班应急机制。

(三)不断创新监管手段。(1)加强医疗机构监管，通过网上即时监管、开展病历评审、运行质量通报、群众投诉查处、例行现场督查、入户走访患者、电话回访核实等手段，使医疗机构努力做到因病施治，合理检查，降低成本，热情服务，不断提升卫生人员公信力；住院患者实行入院72小时登记制度，防范替诊行为，确保基金安全；控制医疗费用不合理增长，对违规骗补的参合农民及提供虚假资料的医疗机构继续实行“黑名单”管理；县级医院要通过清理收费项目、控制目录外药品、控制高值耗材、扩大按病种付费等手段提高实际补偿比，实现参合农民政策利益*大化；县内定点医疗机构例行督查不低于2次；将原执行按季考核实际补偿比调整为按季考核可报费用比。(2)谨慎审核大额票据，对费用在3万元以上的大额票据审核股要3人会审；会审还有疑问的，由监督股电话回访收治医院及户籍地村组；对医疗费用在1万元以上的大额票据，申请补偿代理人必须出示、登记有效身份证。(3)规范参合信息管理，参合信息实行专人管理，重大信息变更及确属遗漏添加须履行资料佐证、领导审批程序。创造条件，谋划居民身份证加载参合信息功能工作。(4)建立举报奖励制度，凡套、骗补举报查实的，对举报人给予物质奖励。(5)控制住院率增长幅度，加强住院指征研判，遏制挂床住院行为，开展颈椎腰椎病门诊即时结报试点，将住院率控制在8%以内。(6)探索建立医师监督机制，对定点医疗机构医师合理诊疗(检查、用药)的监测和奖惩，对涉嫌滥用的药品品种实行警示制度。(7)强化意外伤害补偿管理手段，将原保底补偿调整为政策内按比例补偿，在继续坚持原件结算的基础上，要求外伤结算时限不超过6个月，压缩他方责任骗、套补时间空间。

(四)加快建立新型农村卫生服务体系。加快实施农村卫生服务体系建设规划，发挥农村卫生服务网络整体功能，建立农村逐级指导与转诊体系，提升农村卫生服务能力，为新农合制度完善与发展提供支持条件。

本办法自2013年1月1日起施行，由县卫生局、县财政局负责解释。

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